50元投保的“学平险”，在孩子确诊恶性肿瘤后，保险公司却以肿瘤“编码”不在保为由一纸拒赔。近日，湖南省邵阳市洞口县人民法院审结一起因“疾病编码”差异引发的人身保险合同纠纷案件。基本案情2025年2月，小昊的监护人为他投保了一份“学平险”，保费仅50元，保险期间为2025年3月1日至8月31日。同年7月1日，小昊在医院被确诊为“左下腹隆突性皮肤纤维肉瘤”，并接受了切除手术。病理报告显示，该疾病明确属于原发性恶性肿瘤。家人随即向保险公司申请理赔。然而，保险公司根据合同引用的国际疾病分类（ICD-10及ICD-O-3），以小昊所患疾病的编码对应C43（皮肤恶性黑色素瘤），合同约定“黑色素瘤以外的未转移皮肤恶性肿瘤”不属于“恶性肿瘤-重度”保障范围为依据，仅赔付了住院医疗保险金，对重疾险部分却作出了拒赔决定。双方协商无果，最终对簿公堂。法院判决法官经审理查明，小昊所患疾病为“左腹壁隆突性皮肤纤维肉瘤”，在国际疾病分类中，其形态学编码并非C43，而是归属于C49（结缔组织和软组织恶性肿瘤），且肿瘤形态学编码为M8800/3，属于“肉瘤、原发性恶性肿瘤”。根据该分类标准，小昊所患疾病明确属于“恶性肿瘤-重度”范畴，完全符合保险合同约定的重疾赔付条件。法院认为，保险条款中对重大疾病的解释，不能仅凭晦涩的医学编码机械套用，而应以普通投保人对合同缔结目的的合理期待为出发点，结合现行科学的医疗诊断标准进行综合判断。保险公司以编码差异为由拒赔，属于对条款的限缩性解释，实质上不当缩小了保障范围，损害了被保险人的合法权益。最终，法院依法判决保险公司支付小昊重疾险保险金。判决后，双方均未上诉，案件已生效。法官说法“学平险”本是为广大学子量身打造的普惠型保险，保费低、覆盖广，意在关键时刻“雪中送炭”。然而，实践中却屡屡出现“理赔时扯皮”的现象——保险公司动辄搬出普通人闻所未闻的疾病编码、医学分类术语，以“不符合合同约定”为由设置隐形理赔门槛。法律明确要求，保险公司在推广和承保过程中，对专业性较强、易引发争议的条款，尤其是责任免除或限制性内容，必须履行清晰、全面、通俗易懂的解释义务，避免在理赔时出现理解偏差，以切实发挥保险保障功能。保险合同的本质，是信任，而非陷阱。条款可以严谨，但不能成为“文字游戏”的工具。法院判决，既是对投保人合理预期的保护，也是对保险行业诚信经营的一次有力提醒。来源：洞口法院 作者：付军慧 唐梅妍
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